L’accesso ai servizi della Fondazione è subordinato all’inoltro di una richiesta scritta.
L’Ufficio di Servizio Sociale, preposto all’accoglimento delle domande, è a disposizione presso la sede della Fondazione dal lunedì al sabato dalle 9.00 alle 11.00.
Le domande pervenute vengono valutate dalla Commissione medico-sociale interna e compongono le graduatorie (RSA – CDI – CURE INTERMEDIE) utilizzate in caso di posti disponibili.
DOMANDA PER RICOVERO IN RSA (DEFINITIVO O TEMPORANEO), IN NUCLEO ALZHEIMER O PER IL CENTRO DIURNO INTEGRATO
Occorre compilare apposito modulo Domanda RSA barrando i servizi richiesti e allegando i seguenti documenti:
- Scheda clinica (compilata dal medico di medicina generale o dal medico ospedaliero)
- Dichiarazione di assunzione di spesa da parte del familiare o del Comune di residenza: Impegnativa RSA ricoveri indeterminati – Impegnativa RSA temporanei e sollievo – Impegnativa CDI
- Fotocopia tessera sanitaria
- Certificato di residenza o autocertificazione attestante residenza: Dichiarazione sostitutiva di certificazione
- Tabella Farmaci CDI (solo per domande di accesso al CDI)
- Informativa in materia di protezione dei dati personali
- Informativa al trattamento dei dati sanitari tramite Dossier Sanitario Elettronico
- Consensi al trattamento dei dati sanitari
- Delega per l’esercizio dei diritti dell’interessato al trattamento dati
DOMANDA PER PRESTAZIONI RIABILITATIVE PRESSO L’UNITA’ DI CURE INTERMEDIE
Occorre compilare apposito modulo Domanda Cure Intermedie
Allegando i seguenti documenti:
- Impegnativa del medico di medicina generale redatta su Ricettario regionale
- Scheda Unica Cure Intermedie (già Riabilitazione ex art 26 L.833/78)
- Fotocopia tessera sanitaria
- Certificato di residenza o autocertificazione attestante residenza: Dichiarazione sostitutiva di certificazione
- Informativa in materia di protezione dei dati personali
- Informativa al trattamento dei dati sanitari tramite Dossier Sanitario Elettronico
- Consensi al trattamento dei dati sanitari
- Delega per l’esercizio dei diritti dell’interessato al trattamento dati
DOMANDA DI ACCOGLIMENTO IN RSA DI PERSONE PROVENIENTI DA ATS DIVERSE DA QUELLA DI MANTOVA
Occorre compilare apposito modulo Domanda RSA extra
Allegando i seguenti documenti:
- Scheda clinica (compilata dal medico di medicina generale o dal medico ospedaliero)
- Autorizzazione ed eventuale assunzione di spesa di degenza della Regione di provenienza (per i residenti in territorio extra Lombardia)
- Dichiarazione di assunzione di spesa da parte o del Comune di residenza (per i casi previsti dalla legge)
- Fotocopia tessera sanitaria
- Certificato di residenza o autocertificazione attestante residenza Dichiarazione sostitutiva di certificazione